Apesar da Síndrome de Rett ser uma condição rara, muitas famílias a vivem e tantos outros muitos profissionais se encontram diante do desafio de pesquisar sobre e intervir. Diante da existência, não importa se são muitas ou poucas as pessoas que precisam de informação, ela é vital e pronto. Então, vamos apresentar, pelo menos, o básico da Síndrome de Rett com a ajuda da Abrete (Associação Brasileira da Síndrome de Rett de São Paulo).
A Síndrome de Rett é definida como uma desordem do desenvolvimento neurológico, relativamente rara, tendo sido reconhecida pelo mundo no início da década de 1980. Desde então, diversos estudos já apontaram que pode ocorrer em qualquer grupo étnico com aproximadamente a mesma incidência. A prevalência da Síndrome de Rett é de uma em cada 10.000-20.000 pessoas do sexo feminino.
Desde que foi identificada, sempre foi vislumbrada a natureza genética dessa desordem, primeiro por afetar predominantemente o sexo feminino, e também pelos raros casos familiares, embora se trate de síndrome de ocorrência esporádica em 95,5% dos casos, e o risco de casos familiares seja inferior a 0,5%. Desde 1999, já se sabe que a grande maioria das meninas e mulheres que preenchem os critérios para a Síndrome de Rett apresenta mutações no gene MECP2.
Durante os últimos 25 anos, os conhecimentos sobre as características clínicas e a história natural da Síndrome de Rett evoluíram de maneira surpreendente. Entretanto, ainda se trata de condição muito desconhecida para segmentos sociais e científicos importantes: ainda há muitos médicos, terapeutas e educadores que não fazem ideia do que seja a Síndrome de Rett, e muitos dos que já ouviram falar sobre ela permanecem relativamente desinformados sobre os avanços no conhecimento clínico e terapêutico adquiridos especialmente nesta última década.
Sobre a Síndrome de Rett em Meninos:
Com base principalmente em estudos com modelos animais, considerava-se que mutações no gene MECP2 eram sempre letais (provocando aborto) ou causavam morte prematura no sexo masculino (cariótipo 46,XY). No entanto, diversos casos de meninos com características da Síndrome de Rett clássica foram relatados na literatura científica. Hoje sabemos que meninos também podem manifestar o quadro, o que e tem sido observado em três situações:
1. indivíduos com cariótipo 47,XXY (que caracteriza a Síndrome de Klinefelter, ou seja, há um X a mais do que o normal para o sexo masculino), com o alelo mutado do gene MECP2 em um dos cromossomos X, podem apresentar quadro clínico compatível com a Síndrome de Rett clássica.
2. mosaicismo somático, caso em que algumas das células somáticas do indivíduo apresentam um alelo mutado e outras não.
3. indivíduos com cariótipo típico para o sexo masculino (46,XY) e que apresentam mutações no MECP2. Nesse caso, uma vez que não há uma cópia normal do gene para contrabalançar o alelo mutado, os sintomas são mais severos, dependendo do tipo e do local da mutação no MECP2.
Além disso, devido ao seu amplo espectro fenotípico, mutações no gene MECP2 em meninos podem levar também a quadros como encefalopatia neonatal e retardo mental não especificado.
O quadro clínico:
A Síndrome de Rett se manifesta tipicamente no período compreendido entre o 6º e o 18º mês de vida. Na grande maioria dos casos, a gravidez da mulher e o parto ocorrem normalmente.
Os bebês nascem geralmente sem quaisquer intercorrências, e parecem se desenvolver dentro dos parâmetros normais na primeira infância. Geralmente, apresentam padrões adequados de desenvolvimento motor no que se refere ao sentar-se e ao andar. Todavia, são raros os relatos de crianças que vieram a receber o diagnóstico de Síndrome de Rett que tenham engatinhado em qualquer fase da infância.
Muitas dessas crianças também desenvolvem linguagem inicial na forma de palavras ou frases simples.
Geralmente é observada hipotonia já desde o nascimento, e não é raro que sejam referidos como “bebês bonzinhos”, e algumas vezes como “bebês excessivamente bonzinhos”.
Durante esse período precoce de vida, desaceleração nas medidas do perímetro cefálico (ou circunferência da cabeça) pode ser observada já aos três meses de vida ou logo depois dessa idade, mas sempre ao longo do primeiro ano. Deve-se enfatizar que a desaceleração do perímetro cefálico não significa necessariamente microcefalia (ou cabeça anormalmente pequena), e que, por outro lado, o perímetro cefálico de muitas dessas meninas pode se manter dentro dos parâmetros normais.
Também se observa desaceleração do ganho de peso nesse período. Pode ocorrer, igualmente, desaceleração do crescimento linear (comprimento), mas apenas depois do primeiro ano de vida.
Os primeiros sinais da manifestação clínica:
– Irritabilidade geralmente crescente ao longo de um período determinado, representada por crises de choro inconsolável.
– Estabilização (parada) na aquisição de habilidades motoras (incluindo a fala).
– Perda óbvia das habilidades motoras finas, representadas pela falta de uso prático das mãos para, por exemplo, manipular brinquedos e quaisquer outros objetos.
– Nesse período, as meninas também podem apresentar menos interesse pelo ambiente que a rodeia e pela socialização e interação com os outros. Em alguns casos, elas podem interagir de uma forma “autista”, motivo pelo qual muitas recebem esse diagnóstico, erroneamente, no início da manifestação da doença.
– Outros elementos comunicativos também são perdidos nessa fase, e há muitas meninas que parecem não estar escutando o que é dito, mesmo quando apresentam audição normal e preservada confirmada por avaliações pertinentes.
– No período que segue após a perda das habilidades motoras e as alterações nos processos de comunicação e socialização, surgem os movimentos estereotipados das mãos, “marca registrada” da forma clássica da doença. Esses movimentos se manifestam de forma diferente em cada menina, mas, geralmente, são movimentos como: lavar ou torcer as mãos, bater as mãos uma na outra, apertar ou bater as mãos ou uma delas em alguma outra parte do corpo (geralmente a boca), levar às mãos à boca, ou levar parte da roupa à boca e ficar mordiscando.
Esses movimentos estereotipados ocorrem geralmente, mas não obrigatoriamente, na linha média do corpo. Em muitos casos, esses movimentos não ocorrem com as mãos juntas. Cada menina desenvolve o seu repertório próprio de movimentos estereotipados que, ao longo do tempo, mostram um padrão evolucionário na mesma menina.
Esses movimentos estereotipados das mãos só ocorrem nos períodos em que a pessoa está acordada, mas são, no geral, movimentos incessantes. Esses movimentos tendem a exacerbar (ou ficar mais intensos e repetitivos) em situações de estresse ou excitação. Quando se restringem as mãos, é usual observar movimentos similares realizados com os pés, ou mesmo movimentos estereotipados envolvendo a musculatura orofacial.
– Cerca de 80% das meninas com Síndrome de Rett chegam a aprender a andar, mas sua marcha se torna dispráxica (ou sem função, sem destino intencional), uma vez que o caráter funcional e voluntário da marcha diminui a princípio para, depois, ser definitivamente perdido em parte importante dos casos. Em última instância, quando preservada, a marcha é realizada com base alargada e sem qualquer função. A marcha também pode ser ocasionalmente caracterizada por “andar nas pontas dos pés”, “dar o primeiro passo para trás”, ou “transferir o peso de um pé para o outro repetidamente”.
– Todas as meninas com a Síndrome de Rett apresentam deficiência mental severa a profunda. Estudos nacionais e internacionais reportam que o desenvolvimento intelectual dessas meninas atinge, no máximo, o equivalente ao desenvolvimento intelectual de uma criança de 24 meses com desenvolvimento normal. Tendo em vista todas as dificuldades motoras presentes na Síndrome de Rett, é bastante difícil avaliar o desenvolvimento intelectual com os testes disponíveis (que requerem, minimamente, o uso prático das mãos ou linguagem preservada).
Ao longo do tempo, uma série de outras características vem sendo associada com a Síndrome de Rett, mas esses comportamentos não são observados de modo tão uniforme, e incluem:
– Bruxismo (ou ranger de dentes, que pode ocorrer também de forma estereotipada).
– Distúrbios de sono.
– Padrões respiratórios anormais. Esses padrões respiratórios anormais geralmente se referem à apneia (ou uma parada na respiração, que às vezes pode durar muitos segundos), à hiperventilação (respiração rápida, com grande quantidade de ar inspirado) ou a ambas e, tal qual os movimentos estereotipados das mãos, só são observados nos períodos em que a pessoa está acordada. Também como ocorre com as estereotipias manuais, as anormalidades respiratórias podem ser pioradas em situações de estresse e de grande excitação.
– Um número importante de meninas com Síndrome de Rett desenvolve escoliose que, em muitos casos, requer correção cirúrgica.
MUITAS VEZES, APNEIAS INTENSAS PODEM CAUSAR CRISES DE AUSÊNCIA QUE, NA VERDADE, NÃO SÃO CRISES EPILÉPTICAS. ESSAS CRISES DEVEM SER BASTANTE BEM DIFERENICADAS ANTES DA PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÕES ANTICONVULSIVANTES, JÁ QUE MUITOS DESSES MEDICAMENTOS PODEM PIORAR AS APNEIAS, CRIANDO-SE, ASSIM, UM CÍRCULO VICIOSO DE DIFÍCIL SOLUÇÃO.
Também são observadas algumas características autonômicas que incluem:
– Refluxo gastroesofágico.
– Dismotilidade intestinal (ou falta dos movimentos intestinais adequados), que resulta em constipação severa.
– Hipotermia (ou baixa temperatura).
– Extremidades arroxeadas, mais comuns nas extremidades inferiores (pés) do que nas superiores (mãos).
– Alterações eletrocardiográficas.
– Crises convulsivas são muito frequentes nas pessoas com Síndrome de Rett. No entanto, apenas 20%-25% delas parecem de fato apresentar quadro epiléptico passível de tratamento medicamentoso com anticonvulsivantes.
A sobrevida:
Grande parte das pacientes com Síndrome de Rett vivem até a quinta ou sexta década de vida, e geralmente com deficiências bastante graves.
As taxas de sobrevida podem declinar em pacientes com Síndrome de Rett com mais de 10 anos de idade, embora 70% delas atinjam os 35 anos de idade (uma sobrevida muito maior do que em outros pacientes com deficiência mental profunda, dos quais apenas 27% atingem os 35 anos de idade).
A morte dessas pacientes geralmente é secundária a um quadro de pneumonia, e não são raras as mortes súbitas. =(
O Diagnóstico:
O diagnóstico da Síndrome de Rett, especialmente em sua forma clássica (explicada mais adiante), ainda é eminentemente clínico, ou seja, o exame laboratorial para pesquisa do MECP2 ou de alterações em outros genes ainda em estudo só tem valor de fato diagnóstico nas formas não clássicas da doença.
Os critérios específicos para o diagnóstico da Síndrome de Rett vêm sendo propostos ao longo das últimas quase três décadas. O consenso mundial mais recente publicado por Hagberg et al. em 2002 tem permitido que esse diagnóstico seja realizado em todo o mundo de uma maneira mais padronizada, a saber:
Critérios para o Diagnóstico Clínico:
Hagberg B, Hanefeld F, Percy A, Skjeldal O. Na update on clinically applicable diagnostic criteria in Rett syndrome. Comments to Rett Syndrome Clinical Criteria Consensus Satellite to European Pediatric Neurology SOciety Meeting. Baden Baden, Germany. 11 Sptember 2001. European Journal of Neurology 2002; 6:293-7.
• Normal ao nascimento
• Desenvolvimento precoce aparentemente normal (pode estar atrasado ao nascimento)
• Desaceleração do perímetro cefálico pós-natal
• Falta de habilidades manuais funcionais adquiridas
• Regressão psicomotora: Aparecimento de desinteresse social, disfunção comunicativa, perda de palavras aprendidas, comprometimento cognitivo
• Movimentos estereotipados das mãos: lavar, torcer, esfregar, apertar, bater as mãos / levar a(s) mão(s) à boca
• Disfunção de marcha: Locomoção prejudicada (dispráxica) ou ausente.
No mesmo consenso, também foram elaborados critérios para o diagnóstico dos padrões variantes (ou formas não clássicas da doença) de manifestações clínicas na Síndrome de Rett:
Critérios para o diagnóstico de formas variantes:
– Preencher pelo menos 3 dos 6 critérios maiores.
– Preencher pelo menos 5 dos 11 critérios menores.
Critérios maiores:
• Ausência ou redução das habilidades manuais práxicas
• Redução ou perda da fala em balbucios
• Redução ou perda das habilidades comunicativas
• Desaceleração do crescimento cefálico nos primeiros anos de vida
• Padrão monótono de estereotipias manuais
• Perfil da desordem Rett: Estágio de regressão seguido de recuperação da interação social contrastando com regressão neuromotora lenta
Critérios menores:
• Irregularidades respiratórias
• Distensão abdominal / Aerofagia
• Bruxismo
• Locomoção anormal
• Escoliose / cifose
• Amiotrofia dos membros inferiores
• Contato visual intenso
• Resposta diminuída para dor
• Episódios de risadas / gritos
• Hipotermia, pés arroxeados, crescimento (usualmente) comprometido
• Distúrbios de sono, incluindo episódios de terrores noturnos
Formas variantes ou atípicas de Síndrome de Rett incluem:
– Manifestação precoce de tipo epiléptico.
– Uma forma congênita em que pode não se observar desenvolvimento precoce normal.
– Uma variante com fala preservada em que alguma linguagem funcional é mantida.
– Manifestação tardia dos sinais e sintomas, também chamada de foram frustra.
As meninas com Síndrome de Rett apresentam padrão bastante consistente de evolução na manifestação de seus sinais clínicos:
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1
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Desenvolvimento precoce aparentemente normal. |
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2 |
Parada no progresso do desenvolvimento. |
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3 |
Franca regressão com contato social pobre e habilidades manuais prejudicadas. |
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4 |
Estabilização: Melhor contato social e melhor fixação de olhar, mas com redução gradual das funções motoras. |
Após período precoce de regressão, o desenvolvimento parece estabilizar (não avança, mas não regride), embora haja evidente melhora na interação e na socialização, particularmente no que se refere a escolhas, assim como também melhora o contato visual.
Por outro lado, é também após esse período de regressão que podem aparecer as convulsões e que podem se intensificar as anormalidades respiratórias, que atingem o seu ponto máximo na idade escolar, até que se atinja a adolescência.
A partir dessa fase da vida, atividades motoras como as estereotipias manuais se tornam menos frequentes, e sua manifestação geral parece ser reduzida.
O fato de não haver mais perdas cognitivas a partir daí é o que fundamenta fortemente a importância de terapias continuadas que otimizem as capacidades comunicativas e de socialização e que preservem as funções motoras.
ATENÇÃO: No estágio inicial da doença, a Síndrome de Rett pode ter seu diagnóstico clínico dificultado, principalmente considerando que muitos médicos ainda não estão suficientemente familiarizados com essa condição. Estima-se que, em cerca de 50% das meninas brasileiras afetadas pela Síndrome de Rett, o diagnóstico clínico seja equivocado. O diagnóstico equivocado de grande parte dessas meninas se refere ao Autismo Infantil, e outra parte, à Paralisia Cerebral ou condições afins. Já foram descritos diversos casos de pacientes clinicamente diagnosticadas com Síndrome de Angelman nas quais não foram detectadas alterações no cromossomo 15 (que é a causa dessa outra síndrome), mas foram detectadas mutações no gene MECP2.
Infelizmente, até o momento, não existem instrumentos validados e normatizados para que se possa avaliar a evolução de uma pessoa com a Síndrome de Rett nos diversos aspectos do desenvolvimento. Isso é especialmente mais triste no que tange à avaliação das diferentes intervenções terapêuticas a que essa pessoa deve ser submetida, ou seja, ainda não há uma forma objetiva para avaliar os resultados terapêuticos das pessoas com a Síndrome de Rett.
De toda forma, em 2001, Kerr et al. propuseram uma escala simples para a avaliação clínica e terapêutica das crianças, moças, mulheres e idosas com Síndrome de Rett, escala essa que permite entender a condição de cada uma delas no momento em que é aplicada, revelando progressos, regressões ou estagnações em seu desenvolvimento humano. Nessa escala, quanto menor a pontuação, melhor a qualidade da condição; por outro lado, quanto menor a pontuação, pior a condição.
Avaliação Clínica Terapêutica:
| Critérios | Características |
Pontos
|
| 1) Perímetro cefálico no primeiro ano de vida |
– Abaixo do percentil 3 ao nascimento |
2
|
| – Normal ao nascimento com desaceleração posterior |
1
|
|
| – Normal ao nascimento sem desaceleração |
0
|
| 2) Progressos do desenvolvimento precoce (do nascimento aos 12 meses de idade) |
– Sem ou quase sem progressos |
2
|
| – Progressos perto dos ideais |
1
|
|
| – Progressos normais |
0
|
| 3) Perímetro cefálico atual (percentil / desvio- padrão) |
– Abaixo do percentil 3 |
2
|
| – Entre os percentis 3 a 10 |
1
|
|
| – Acima do percentil 10 |
0
|
| 4) Peso atual (em kg) | – Abaixo do percentil 3 |
2
|
| – Entre os percentis 3 a 10 |
1
|
|
| – Acima do percentil 10 |
0
|
| 5) Altura atual (em cm) | – Abaixo do percentil 3 |
2
|
| – Entre os percentis 3 a 10 |
1
|
|
| – Acima do percentil 10 |
0
|
| 6) Tono muscular | – Hipotonia, distonia ou hipertonia grave |
2
|
| – Tono levemente anormal |
1
|
|
| – Tono normal |
0
|
| 7) Postura espinhal | – Escoliose grave |
2
|
| – Escoliose leve |
1
|
|
| – Sem desvio de coluna |
0
|
| 8) Contraturas articulares | – Contraturas graves |
2
|
| – Contraturas leves |
1
|
|
| – Sem contraturas |
0
|
| 9) Função motora global | – Sem marcha |
2
|
| – Marcha com apoio |
1
|
|
| – Marcha normal |
0
|
| 10) Estereotipias manuais | – Estereotipias dominantes ou constantes |
2
|
| – Estereotipias leves ou intermitentes |
1
|
|
| – Sem estereotipias manuais |
0
|
| 11) Outros movimentos involuntários (tremores, distonias, coreia,atetose) |
– Movimentos involuntários dominantes ou constantes |
2
|
| – Movimentos involuntários leves ou intermitentes |
1
|
|
| – Sem movimentos involuntários |
0
|
| 12) Uso voluntário das mãos (por exemplo, alimentar-se com as mãos) | – Uso voluntários das mãos ausente |
2
|
| – Uso voluntário das mãos reduzido ou muito pobre |
1
|
|
| – Uso voluntário das mãos normal |
0
|
| 13) Desordens orofaciais motoras |
– Graves (uso de sonda) |
2
|
| – Leves (atraso na mastigação e alterações de deglutição). |
1
|
|
| – Não há dificuldades orofaciais motoras |
0
|
| 14) Déficits cognitivos (dificuldade de aprendi- zagem, retardo mental) | – Aparentemente profundos |
2
|
| – Déficits cognitivos evidentes, mas não profundos |
1
|
|
| – Sem déficits cognitivos |
0
|
| 15) Fala | – Não emite qualquer palavra com significado |
2
|
| – Usa algumas palavras com significado |
1
|
|
| – Fala normalmente |
0
|
| 16) Convulsões | – Crises sem controle ou dificilmente controladas |
2
|
| – Crises convulsivas anteriores bem controladas com medicação |
1
|
|
| – Nunca teve crises convulsivas |
0
|
| 17) Alterações respiratórias em vigília (apnéia e/ou hiperventilação) | – Alterações apnéicas graves com cianose |
2
|
| – Alterações respiratórias sem apnéia e sem cianose |
1
|
|
| – Padrão respiratório normal |
0
|
| 18) Extremidades periféricas | – Frias ou arroxeadas com alteração trófica |
2
|
| – Frias ou arroxeadas sem alteração trófica |
1
|
|
| – Temperatura e coloração normais |
0
|
| 19) Alterações do humor | – Agitação permanente (também representada por gritos) |
2
|
| – Tendência exacerbada a agitação |
1
|
|
| – Humor normal |
0
|
| 20) Alterações de sono | – Sonolência diurna exagerada e/ou despertar noturno |
2
|
| – Alterações de sono presentes, mas não exacerbadas |
1
|
|
| – Padrão de sono normal |
0
|
|
Pontuação máxima = condição crítica
|
40
|
Essas são algumas das informações que vocês podem encontrar no site da Abrete. Lá você pode encontrar muito mais informação!
Caso vocês tenham sugestões de materiais informativos para as famílias e profissionais que buscam saber mais, favor comentar ou nos enviar por email: contato@reab.me. Juntos podemos divulgar e aprender mais!! Ou seja, se você tem experiências que são válidas de compartilhar, por favor, envie. Com certeza será importante!
fonte texto e imagens: Abrete
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